民族

文化程度

职业

家庭出身

（干部、工人、农民）

籍贯

政治面貌

（党员、群众）

工作单位及职务

本人情况

政治历史表现

该同志，政治历史清白，无重大历史问题，思想表现积极，工作认真

重大事件中的政治表现（文革、89年政治风波、法论功等）

在文革和89年政治风波期间，思想上同党中央保持一致，拥护党的领导，工作积极，坚决抵制“法轮功”的反动思想的影响，无其他不良表现

现实表现

现实表现积极，工作踏实肯干，思想表现积极。

其它需要说明的情况

无

盖党委印章

XXX党委、组织部、委员会